Co oznacza korekta umowna w rozliczeniach?

Dostosowanie umowne to wyrażenie powszechnie stosowane w ubezpieczeniu zdrowotnym, gdy ubezpieczony jest objęty indywidualnym lub grupowym planem zdrowotnym, który obejmuje sieć usługodawców zakontraktowanych przez ubezpieczyciela. Korekty umowne zazwyczaj zmniejszają kwotę opłaty za usługę, zmniejszając tym samym kwotę należną od roszczenia.

Umowne wartości procentowe i kwoty różnią się znacznie w zależności od rodzaju świadczonej usługi.

Sieci ubezpieczeniowe

Sieci ubezpieczeniowe, takie jak organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia i plany organizacji preferowanych dostawców, stają się coraz powszechniejsze na początku XXI wieku. Wiele osób jest objętych planami grupowymi, które są częścią tych sieci ubezpieczeniowych. Sieć składa się z trzech stron w procesie ubezpieczeniowym - ubezpieczyciela, ubezpieczonego i dostawców. Każdy uczestnik sieci generalnie korzysta z ustalonego układu sieci dostawcy.

Kontrakty

Podobnie jak ubezpieczyciel i ubezpieczający ustanawiają umowę ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach której ubezpieczyciel obiecuje pewne wypłaty świadczeń w zamian za składki, ubezpieczyciel i usługodawcy mają również umowę. Uczestniczący pracownicy służby zdrowia zazwyczaj zgadzają się na przystąpienie do sieci ubezpieczeniowej w zamian za uzgodnione umownie stawki za niektóre usługi. Dostawcy, którzy uczestniczą, uważają, że szerszy dostęp do członków jest warty zakontraktowanych stawek na usługi.

Dostosowania

W wielu sieciach opieki zdrowotnej ubezpieczający członkowie nie są bezpośrednio zaangażowani w proces dochodzenia roszczeń. Jeśli członek otrzymuje usługę objętą jego planem opieki zdrowotnej, usługodawca zazwyczaj wystawia rachunek ubezpieczycielowi i pobiera jedynie wymaganą współpłacenie i / lub współubezpieczenie należne od dostawcy. Dostawca zazwyczaj składa rachunek za standardową stawkę dostawcy za usługę. Zakładając, że usługa jest objęta umową ubezpieczenia, ubezpieczyciel przetwarza roszczenie według uzgodnionej stawki usługi. Zmniejszona kwota między rachunkiem dostawcy a stawką umowy jest dyskontowana i nazywana korektą umowną.

Dodatkowe spostrzeżenia

Zasadniczo korekta umowna oznacza po prostu kwotę obniżenia opłaty dostawcy na podstawie umowy z dostawcą. Niektórzy dostawcy wolą unikać uczestnictwa w niektórych sieciach ubezpieczeniowych, aby mogli pobierać własne stawki. Zwykle oznacza to zmniejszenie rynków pacjentów, ponieważ sieci ubezpieczeniowe są tworzone w celu finansowego motywowania członków do pójścia do dostawców sieci. Dostawcy sieci nie powinni obciążać pacjentów kwotą umowną korekty, tylko w przypadku odliczeń umownych, współpłatności i współubezpieczeń, a także wszelkich niepokrytych kwot usług.