Spisu treści:
Plan preferowanej organizacji dostawcy (PPO) i plan organizacji opieki zdrowotnej (HMO) to dwa rodzaje zarządzanych planów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. Podczas gdy plan PPO zapewnia członkom największą elastyczność pomiędzy tymi dwoma planami, członkowie HMO otrzymują wyższe kwoty ubezpieczenia i mniej wydatków z własnej kieszeni w zamian za więcej ograniczeń.
Fakty dotyczące PPO i planów HMO
Setki milionów ludzi objęte są planami zarządzania opieką zdrowotną w Stanach Zjednoczonych. Według badania HealthLeaders 135 milionów osób zostało objętych planem HMO, PPO lub trzecim rodzajem zarządzanego planu opieki zdrowotnej, punktem obsługi (POS), w 2010. Jest to wzrost z 126 milionów członków w 2009 r. Również w 2010 r. Ponad 66 mln osób miało plan HMO, a 53 mln plan PPO.
HMO
Plan HMO zapewnia swoim członkom największą ochronę ubezpieczeniową spośród trzech zarządzanych planów opieki zdrowotnej. Członkowie otrzymują sieć zakontraktowanych lekarzy, którzy świadczą usługi medyczne na swoim terenie. Lekarze ci zapewnią opiekę medyczną po obniżonych stawkach wynegocjowanych z firmą ubezpieczeniową. Otrzymując opiekę w ramach sieci, członkowie HMO otrzymują wyższe świadczenia ubezpieczeniowe, które często nie zawierają odliczeń, a niewielkie lub żadne współpłacenie. Ponieważ usługi medyczne HMO są opłacane z góry, członkowie są ograniczeni do opieki w sieci.
PPO
Plany PPO zapewniają swoim członkom jak największą elastyczność i możliwości wyboru. Członkowie PPO, podobnie jak członkowie HMO, otrzymują sieć dostawców na swoim obszarze. Otrzymując opiekę w sieci, członkowie PPO otrzymają wyższe świadczenia ubezpieczeniowe. W przeciwieństwie do członków HMO, członkowie PPO nie są ograniczeni do przebywania w sieci dostawcy i mogą wyjść z sieci, aby otrzymać opiekę. Nadal otrzymają ubezpieczenie na tego typu wizyty. Jednakże, wychodząc z sieci, ich świadczenia ubezpieczeniowe zmniejszą się, podczas gdy ich koszty własne, takie jak kwoty podlegające odliczeniu i współpłacenie, wzrosną.
Nieporozumienia
Członkowie HMO są zobowiązani do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z ich sieci usługodawcy. PCP działa jako strażnik, koordynując usługi medyczne swoich pacjentów, jednocześnie utrzymując niskie koszty ubezpieczenia. Osiągają to, zapewniając ogólną opiekę i kierując pacjentów do innych lekarzy wchodzących i wychodzących z sieci do wizyt. Członkowie PPO nie muszą jednak wybierać PCP i mogą zobaczyć dowolnego lekarza w sieci lub poza nią, według własnego uznania.
Ostrzeżenie
Ponieważ ceny usług medycznych nie są negocjowane między lekarzami niebędącymi sieciami a firmą ubezpieczeniową, członkowie HMO i PPO doświadczą wyższych kosztów własnych z mniejszą liczbą świadczeń ubezpieczeniowych. Członkowie PPO mogą liczyć na zapłacenie nawet połowy ich rachunków za usługi medyczne poniesionych w związku z wizytą lekarza poza siecią, zgodnie z American Heart Association. Członkowie HMO znajdują się w jeszcze gorszej sytuacji, jeśli chodzi o wizyty poza siecią. Bez skierowania z PCP członek HMO będzie odpowiedzialny za całkowity koszt wizyty poza siecią, chyba że zostanie to uznane za nagłe.